Zum Nierenzellkarzinom

Das Nierenzellkarzinom (RCC = renal cell carcinoma) ist der häufigste maligne Nierentumor und ist für ca. 85% aller Malignome in diesem Organ verantwortlich. Die Inzidenz, d.h. die jährliche Zahl der Neuerkrankungen in der Schweiz liegt bei zirka 1000 Neuerkrankungen pro Jahr, wobei Männer fast doppelt so häufig betroffen sind wie Frauen. Das Nierenzellkarzinom ist in der Schweiz für rund 2% aller krebsbedingten Todesfälle verantwortlich.[1] Die Inzidenz nimmt in den westlichen Ländern jährlich um 2-3 Prozent zu. Die Erkrankung tritt überwiegend im höheren Lebensalter (zwischen 50-70 Jahren) auf. Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen Nikotin, Übergewicht, chronische Niereninsuffizienz sowie Exposition gegenüber halogenierten Kohlewasserstoffen sowie Röntgenstrahlen.

Durch die zunehmende Zahl an radiologischen Untersuchungen, wird das Nierenzellkarzinom heute häufig als Zufallsbefund in frühen Stadien entdeckt.[2] Die klassische Trias – Schmerzen, palpabler Flankentumor und Makrohämaturie – wird zunehmend seltener. Nur bei einigen Patienten macht sich die Erkrankung erst durch bereits vorhandene Metastasen bemerkbar.

Klinisch von Bedeutung sind die folgenden histologischen Subtypen des Nierenzellkarzinoms: klarzelliges Nierenzellkarzinom (80-90%), papilläres Nierenzellkarzinom (10-15%) und chromophobes Nierenzellkarzinom (3-5%), 1% der Nierenkarzinome sind Urothelkarzinome.[3] Alle Untergruppen können zusätzlich eine sarkomatoide Differenzierung aufweisen. Zur Stadieneinteilung dient das TNM-System.

Basierend auf prognostischen Modellen sind verschiedene Risikofaktoren zu etablierten und therapierelevanten Scores zusammengefasst worden. Der sogenannte Motzer-Score (Tabelle 1 und 2) wurde bei Interferon-behandelten Patienten etabliert.[4] Eine überarbeitete Version (IMDC/Heng-Kriterien)beinhaltet zusätzlich Werte von neutrophilen Granulozyten und Thrombozyten.[5].

Tabelle 1
 

Motzer-Kriterien IMDC/HENG-KRITERIEN
Karnofsky Index < 80% Karnofsky Index < 80%
Hb < geschlechtsspezifischer Normalwert Hb < geschlechtsspezifischer Normalwert
Calcium korrigiert > 10 mg/dl (> 2.5 mmol/l) Calcium korrigiert > 10 mg/dl (> 2.5 mmol/l)
Zeit von Diagnose bis Therapie < 12 Monate Zeit von Diagnose bis Therapie < 12 Monate
LDH > 1.5 des oberen Normwertes Neutrophile Granulozyten > Normwert
Thrombozyten > Normwert

Tabelle 2

Anzahl
Risikofaktoren
Prognose Medianes OS
(Motzer-Kriterien)
Medianes OS
(IMDC/HENG-KRITERIEN)
0 Günstig 29.6 Monate 37 Monate
1-2 Intermediär 13.8 Monate 28.5 Monate
3-5 Ungünstig 4.9 Monate 9.4 Monate

Therapie der Wahl bei frühen und lokalisierten Tumoren ist die chirurgische Resektion, wobei je nach Grösse und Lage des Tumors eine Nephrektomie bzw. eine Tumorresektion im Sinne einer Teilnephrektomie durchgeführt wird. Mittlerweile wird die Operation häufig laparoskopisch durchgeführt, und es kommen vermehrt auch Roboter-assistierte Techniken zum Einsatz. Als Alternative zur chirurgischen Resektion hat sich in den letzten Jahren die perkutane Ablation von Nierentumoren (mittels Kälte oder Wärme) bei lokalisierten Befunden etabliert. In ausgewählten Fällen kann auch eine transarterielle Therapie zB. bei polymorbiden Patienten eine Alternative zur Tumornephrektomie darstellen.

Bei fortgeschrittenen und metastasierten Nierenzellkarzinomen kam es in den letzten Jahren zu einem deutlichen Fortschritt durch die Einführung zahlreicher neuer Substanzen. Gemäss Resultaten der CARMENA Studie, ist eine vorhergegangene Tumornephrektomie bei Patienten, welche eine systemische Therapie benötigen und welche ein intermediäres oder ungünstiges Risiko haben nicht mehr der Standard.[6]

Die Metastasenchirurgie oder Ablation hat weiterhin ihren Platz, insbesondere wenn eine Resektion/Ablation aller Metastasen mit geringem Risiko erreicht werden kann.

Anfang der 2000 Jahre waren die Immuntherapie mit Interferon-alpha (IFN-α) oder auch mit Interleukin-2 (IL-2) Standardtherapie, wobei auch hier die Wirksamkeit mit Ansprechraten von 10-20% eher gering war.[7] Die neuen Medikamente können im Wesentlichen drei Substanzgruppen zugeordnet werden: Tyrosinkinsase-Inhibitoren (TKI: Sunitinib, Pazopanib, Sorafenib, Axitinib, Cabozantinib, Lenvatinib), Inhibitoren des mammalian target of rapamycin (mTOR) (Everolimus, Temsirolimus) und Immun-Checkpoint-Inhibitoren (Nivolumab, Ipilimumab). Die mTOR Inhibitoren haben allerdings an Stellenwert zu Gunsten der Immuntherapie verloren.

Daneben kommt der gegen den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktorrezeptor (VEGF, vascular endothelial growth factor) gerichteten Antikörper Bevacizumab zusammen mit IFN-α zur Anwendung. Tabelle 3 bietet einen Überblick über alle in der Schweiz zugelassenen Substanzen.[6]

Tabelle 3

Medikament Zulassungsstatus
Axitinib
(Inlyta)
Fortgeschrittenes Nierenzellkarzinom nach Versagen einer vorherigen systemischen Therapie
Bevacizumab
(Avastin)
Erstlinientherapie bei nephrektomierten Patienten mit fortgeschrittenem und/oder metastasiertem Nierenzellkarzinom in Kombination mit Interferon alfa-2a
Cabozantinib
(Cabometyx)
Behandlung des fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms (renal cell carcinoma, RCC) bei Erwachsenen nach vorangegangener zielgerichteter Therapie gegen VEGF (vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor)
Everolimus
(Afinitor)
Fortgeschrittenes Nierenzellkarzinom nach Versagen einer Behandlung mit Sunitinib oder Sorafenib
Lenvatinib
(Kisplyx)
In Kombination mit Everolimus zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit fortgeschrittenem Nierenzellkarzinom (RCC) nach einer vorhergehenden, gegen den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF) gerichteten Behandlung
Nivolumab
(Opdivo)
In Kombination mit Ipilimumab für die Behandlung des fortgeschrittenen (nicht resezierbaren oder metastasierten) Nierenzellkarzinoms bei vorher unbehandelten erwachsenen Patienten mit intermediärem/ungünstigem Risikoprofil und für die Behandlung von erwachsenen Patienten mit fortgeschrittenem Nierenzellkarzinom nach vorangegangener antiangiogener Therapie
Pazopanib
(Votrient)
Fortgeschrittenenes und/oder metastasierendes Nierenzellkarzinoms
Sorafenib
(Nexavar)
Metastasierendes, inoperables Nierenzellkarzinom
Sunitinib
(Sutent)
Fortgeschrittenenes und/oder metastasierendes Nierenzellkarzinoms
Temsirolimus
(Torisel)
Zur fist-line-Behandlung des fortgeschrittenen Nierenzell-Karzinoms bei Patienten, die mindestens drei von sechs prognostisch ungünstigen Risikofaktoren aufweisen
Ipilimumab
(Yervoy)
In Kombination mit Nivolumab für die Behandlung des fortgeschrittenen (nicht resezierbaren oder metastasierten) Nierenzellkarzinoms bei vorher unbehandelten erwachsenen Patienten mit intermediärem/ungünstigem Risikoprofil

 

    1. Nicer. Foundation National Institute for Cancer Epidemiology and Registration. 2018.
    2. Ljungberg B, Albiges L, Abu-Ghanem Y, et al. European Association of Urology Guidelines on Renal Cell Carcinoma: The 2019 Update. Eur Urol 2019;75:799-810.
    3. Moch H, Cubilla AL, Humphrey PA, Reuter VE, Ulbright TM. The 2016 WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs-Part A: Renal, Penile, and Testicular Tumours. Eur Urol 2016;70:93-105.
    4. Motzer RJ, Mazumdar M, Bacik J, Berg W, Amsterdam A, Ferrara J. Survival and prognostic stratification of 670 patients with advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol 1999;17:2530-40.
    5. Heng DY, Xie W, Regan MM, et al. Prognostic factors for overall survival in patients with metastatic renal cell carcinoma treated with vascular endothelial growth factor-targeted agents: results from a large, multicenter study. J Clin Oncol 2009;27:5794-9.
    6. Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-updagger. Ann Oncol 2019;30:706-20.
    7. Baaten G, Voogd AC, Wagstaff J. A systematic review of the relation between interleukin-2 schedule and outcome in patients with metastatic renal cell cancer. Eur J Cancer 2004;40:1127-44.