Zum Nierenzellkarzinom

Das Nierenzellkarzinom (RCC = renal cell carcinoma) ist der häufigste maligne Nierentumor und ist für ca. 85% aller Malignome in diesem Organ verantwortlich. Die Inzidenz, d.h. die jährliche Zahl der Neuerkrankungen  in der Schweiz liegt bei 792 Neuerkrankungen pro Jahr, wobei Männer fast doppelt so häufig betroffen sind wie Frauen. Das Nierenzellkarzinom ist in der Schweiz für rund 2% aller krebsbedingten Todesfälle verantwortlich.[1] Die Inzidenz nimmt in den westlichen Ländern jährlich um 2-3 Prozent zu Die Erkrankung tritt überwiegend im höheren Lebensalter (zwischen 50-70 Jahren) auf. Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen Nikotin, Übergewicht, chronische Niereninsuffizienz sowie Exposition gegenüber halogenierten Kohlewasserstoffen sowie Röntgenstrahlen.

Durch die zunehmende Zahl an radiologischen Untersuchungen, wird das Nierenzellkarzinom heute häufig als Zufallsbefund in frühen Stadien entdeckt.[2] Die klassische Trias – Schmerzen, palpabler Flankentumor und Makrohämaturie – wird zunehmend seltener und tritt nur bei 10-20% der Fälle auf. Nur bei einigen Patienten macht sich die Erkrankung erst durch bereits vorhandene Metastasen bemerkbar.

Klinisch von Bedeutung sind die folgenden histologischen Subtypen des Nierenzellkarzinoms: klarzelliges Nierenzellkarzinom (80-90%), papilläres Nierenzellkarzinom (10-15%) und chromophobes Nierenzellkarzinom (3-5%), 1% der Nierenzellkarzinome sind Urothelkarzinome [3-5]. Alle Untergruppen können zusätzlich eine sarkomatoide Differenzierung aufweisen. Zur Stadieneinteilung dient das TNM-System.

Basierend auf prognostischen Modellen sind verschiedene Risikofaktoren zu etablierten und therapierelevanten Scores zusammengefasst worden. Der sogennante Motzer-Score (Tabelle 1 und 2) wurde bei Interferon-behandelten Patienten etabliert.[6, 7] Eine überarbeitete Version beinhaltet zusätzlich Werte von neutrophilen Granulozyten und Thrombozyten.[8]

Tabelle 1

Motzer-Kriterien Heng-Kriterien
Karnofsky Index < 80% Karnofsky Index < 80%
Hb < geschlechtsspezifischer Normalwert Hb < geschlechtsspezifischer Normalwert
Calcium korrigiert > 10 mg/dl (> 2.5 mmol/l) Calcium korrigiert > 10 mg/dl (> 2.5 mmol/l)
Zeit von Diagnose bis Therapie < 12 Monate Zeit von Diagnose bis Therapie < 12 Monate
LDH > 1.5 des oberen Normwertes Neutrophile Granulozyten > Normwert
Thrombozyten > Normwert

Tabelle 2

Anzahl
Risikofaktoren
Prognose Medianes OS
(Motzer-Kriterien)
Medianes OS
(Heng-Kriterien)
0 Günstig 29.6 Monate 37 Monate
1-2 Intermediär 13.8 Monate 28.5 Monate
3-5 Ungünstig 4.9 Monate 9.4 Monate

Therapie der Wahl bei frühen und lokalisierten Tumoren ist die chirurgische Resektion, wobei je nach Grösse und Lage des Tumors eine Nephrektomie bzw. eine Tumorresektion im Sinne einer Teilnephrektomie durchgeführt wird. Mittlerweile wird die Operation häufig laparoskopisch durchgeführt, und es kommen vermehrt auch Roboter-assistierte Techniken zum Einsatz. Als Alternative zur chirurgischen Resektion hat sich in den letzten Jahren die perkutane Ablation von Nierentumoren (mittels Kälte oder Wärme) bei lokalisierten Befunden etabliert. In ausgewählten Fällen kann auch eine transarterielle Therapie zB. bei polymorbiden Patienten eine Alternative zur Tumornephrektomie darstellen.

Bei fortgeschrittenen und metastasierten Nierenzellkarzinomen kam es in den letzten Jahren zu einem deutlichen Fortschritt durch die Einführung zahlreicher neuer Substanzen. Die Rolle der Tumornephrektomie in der metastasierten Situation ist bisher unklar, entsprechende Studien laufen. Tatsache ist jedoch, dass in den Zulassungsstudien für sämtliche neue Medikamente die Mehrheit der Patienten nephrektomiert war. Wegen des fraglichen Stellenwerts dieses operativen Vorgehens müssen die Risiken der Nephrektomie ernst genommen und gegen den potentiellen Nutzen aufgewogen werden. Die Metastasenchirurgie oder Ablation hat weiterhin ihren Platz, insbesondere wenn eine Resektion/Ablation aller Metastasen mit geringem Risiko erreicht werden kann.

Konventionelle Chemotherapien haben nur eine äusserst geringe Wirksamkeit, so dass Nierenzellkarzinome als Chemotherapie-resistent gelten. Bis vor kurzem waren die Immuntherapie mit Interferon-alpha (IFN-α) oder auch mit Interleukin-2 (IL-2) Standardtherapie, wobei auch hier die Wirksamkeit mit Ansprechraten von 10-20% eher gering war.[9-11] Die neuen Medikamente können im Wesentlichen zwei Substanzgruppen zugeordnet werden: zum einen gibt es Tyrosinkinsase-Inhibitoren (TKI: Sunitinib, Pazopanib, Sorafenib, Axitinib), zum anderen die Inhibitoren des mammalian target of rapamycin (mTOR) (Everolimus, Temsirolimus). Daneben kommt der gegen den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktorrezeptor (VEGF, vascular endothelial growth factor) gerichteten Antikörper Bevacizumab zusammen mit IFN-α zur Anwendung. Tabelle 3 bietet einen Überblick über alle in der Schweiz zugelassenen Substanzen.

Tabelle 3

Medikament Zulassungsstatus
Axitinib
(Inlyta)
Fortgeschrittenes Nierenzellkarzinom nach Versagen einer vorherigen systemischen Therapie
Bevacizumab
(Avastin)
Erstlinientherapie bei nephrektomierten Patienten mit fortgeschrittenem und/oder metastasiertem Nierenzellkarzinom in Kombination mit Interferon alfa-2a
Everolimus
(Afinitor)
Fortgeschrittenes Nierenzellkarzinom nach Versagen einer Behandlung mit Sunitinib oder Sorafenib
Pazopanib
(Votrient)
Fortgeschrittenenes und/oder metastasierendes Nierenzellkarzinoms
Sorafenib
(Nexavar)
Metastasierendes, inoperables Nierenzellkarzinom
Sunitinib
(Sutent)
Fortgeschrittenenes und/oder metastasierendes Nierenzellkarzinoms
Temsirolimus
(Torisel)
Zur fist-line-Behandlung des fortgeschrittenen Nierenzell-Karzinoms bei Patienten, die mindestens drei von sechs prognostisch ungünstigen Risikofaktoren aufweisen

 

  1. nicer – Foundation National Institute for Cancer Epidemiology and Registration. In, 2012.
  2. Ljungberg B, Cowan NC, Hanbury DC, Hora M, Kuczyk MA, Merseburger AS, Patard JJ, Mulders PF, Sinescu IC. EAU guidelines on renal cell carcinoma: the 2010 update. Eur Urol 2010; 58: 398-406.
  3. Presti JC, Jr., Rao PH, Chen Q, Reuter VE, Li FP, Fair WR, Jhanwar SC. Histopathological, cytogenetic, and molecular characterization of renal cortical tumors. Cancer Res 1991; 51: 1544-1552.
  4. Storkel S, Eble JN, Adlakha K, Amin M, Blute ML, Bostwick DG, Darson M, Delahunt B, Iczkowski K. Classification of renal cell carcinoma: Workgroup No. 1. Union Internationale Contre le Cancer (UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer 1997; 80: 987-989.
  5. Storkel S, van den Berg E. Morphological classification of renal cancer. World J Urol 1995; 13: 153-158.
  6. Motzer RJ, Mazumdar M, Bacik J, Berg W, Amsterdam A, Ferrara J. Survival and prognostic stratification of 670 patients with advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol 1999; 17: 2530-2540.
  7. Motzer RJ, Bacik J, Mariani T, Russo P, Mazumdar M, Reuter V. Treatment outcome and survival associated with metastatic renal cell carcinoma of non-clear-cell histology. J Clin Oncol 2002; 20: 2376-2381.
  8. Heng DY, Xie W, Regan MM, Warren MA, Golshayan AR, Sahi C, Eigl BJ, Ruether JD, Cheng T, North S, Venner P, Knox JJ, Chi KN, Kollmannsberger C, McDermott DF, Oh WK, Atkins MB, Bukowski RM, Rini BI, Choueiri TK. Prognostic factors for overall survival in patients with metastatic renal cell carcinoma treated with vascular endothelial growth factor-targeted agents: results from a large, multicenter study. J Clin Oncol 2009; 27: 5794-5799.
  9. Linehman WM, Bates SE, Yang YC. Cancer of the kidney. In: De Vita VT, Hellmann S, Rosenberg SA (eds.), Cancer, Principle and Practice of oncology. 7th edition. Philadelphia: JB Lippincott, 2005: 1139.
  10. Fyfe G, Fisher RI, Rosenberg SA, Sznol M, Parkinson DR, Louie AC. Results of treatment of 255 patients with metastatic renal cell carcinoma who received high-dose recombinant interleukin-2 therapy. J Clin Oncol 1995; 13: 688-696.
  11. Baaten G, Voogd AC, Wagstaff J. A systematic review of the relation between interleukin-2 schedule and outcome in patients with metastatic renal cell cancer. Eur J Cancer 2004; 40: 1127-1144.